Budżet Obywatelski w gminie Dobra

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Budżetu Obywatelskiego

Gminy Dobra na rok 2024

 

 

Formularz zgłoszenia projektu do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

 

1.Podstawowe informacje*

 

Projekt: (proszę zaznaczyć właściwe)

 

• inwestycyjny

 

• nieinwestycyjny

 

1. Tytuł projektu* (maksymalnie 150 znaków):

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

1. Pomysłodawca/y:*

 

imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………..

 

telefon: ………………………………………………… adres e-mail: …………………………………………………………….

 

adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………..

 

adres korespondencyjny:……………………………………………………………………………………………………………

 

 

1. Lokalizacja projektu (miejscowość, ulica, nr działki – teren/obiekt musi być własnością Gminy

 

Dobra):

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

1. Przeznaczenie terenu: ogólnodostępny/ oświatowy/ rekreacyjny/ sportowy/ inny.

 

1. Termin realizacji projektu** (należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu nieinwestycyjnego. W przypadku zgłoszenia cyklu imprez należy wskazać miesiąc realizacji każdej z części projektu)

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

2. Opis projektu* (należy przedstawić opis projektu, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte przy jego realizacji, maks. 800 znaków).

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Budżetu Obywatelskiego

Gminy Dobra na rok 2024

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

3. Uzasadnienie* (należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić, w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, komu będzie służył projekt i którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji maks. 400 znaków)

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

4. Szacunkowy koszt realizacji (brutto)*…………………………………………………………………………………..
5. Szacunkowy roczny koszt utrzymania (brutto)*** należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu inwestycyjnego …………………………………………………………………………………….

 

6. Proponowany organ do realizacji projektu*: należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu nieinwestycyjnego ………………………………………………………………………………………

 

7. Załącznik nr 1*: Lista mieszkańców Gminy Dobra, popierających propozycję realizacji projektu do Budżetu Obywatelskiego

 

8. Załącznik nr 2: Zgoda organu/jednostki wskazanej w pkt 6 do realizacji projektu nieinwestycyjnego**

 

Dodatkowe załączniki (zalecane): zdjęcia, rysunki, inne (m.in. analizy, opinie, rekomendacje, oferty kosztowe)

 

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a moich danych osobowych w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

 

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

 

 

 

 

…………………………………………………………………………

 

Podpis

 

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Budżetu Obywatelskiego

Gminy Dobra na rok 2024

 

 

 

• Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.

 

• Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu –inspektorodo@dobraszczecinska.pl

 

• Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, na podstawie udzielonej zgody.

 

• Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

 

• Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu

Obywatelskiego.

 

• Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

 

 

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

 

• żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

 

• żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

 

• wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

 

• żądania przenoszenia danych,

 

• cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

 

• wniesienia skargi do organu nadzorczego.

 

 

 

 

 

• – pole obowiązkowe

 

• – pole obowiązkowe w przypadku zgłaszania projektu nieinwestycyjnego

 

• – pole obowiązkowe w przypadku zgłaszania projektu inwestycyjnego

 

Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia

 

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

 

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

 

 

 

Lista mieszkańców Gminy Dobra, popierających propozycję realizacji projektu do Budżetu Obywatelskiego

 

Tytuł projektu:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia Budżetu Obywatelskiego na 2024 rok oraz w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

 

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy, co potwierdzam poniższym podpisem

 

• administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska

16a, 72-003 Dobra.

 

• administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl

 

• dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego

Gminy Dobra na rok 2024, na podstawie udzielonej zgody

 

• dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

 

• dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego

 

• podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

 

 

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

 

• żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

 

• żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

 

• wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

 

• żądania przenoszenia danych,

 

• cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

 

• wniesienia skargi do organu nadzorczego.

 

Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia

 

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

 

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

 

Tytuł projektu:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Lp.	Imię i nazwisko	Miejsce zamieszkania	Podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszenia

 

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

 

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 

 

 

 

 

Ja,………………………………………………………………………………….działając w imieniu

(imię i nazwisko)

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………

(nazwa organizacji/stowarzyszenia)

 

 

wyrażam gotowość do realizacji w 2024 roku projektu nieinwestycyjnego pn.:

 

 

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

………………………………

(podpis)

 

 

 

 

………………………………

(pieczęć organizacji)

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia Budżetu Obywatelskiego na 2024 rok oraz w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

 

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy, co potwierdzam poniższym podpisem

 

 

 

 

……………………………

 

(podpis)

 

Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszenia

 

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

 

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

 

 

 

 

• Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.

 

• Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl

 

• Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, na podstawie udzielonej zgody.

 

• Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

 

• Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego.

 

• Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

 

 

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

 

• żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

 

• żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

 

• wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

 

• żądania przenoszenia danych,

 

• cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

 

• wniesienia skargi do organu nadzorczego.