5 listopada 2024 r. ruszył nabór wniosków do budżetu obywatelskiego na rok 2025.

5 listopada 2024 Andrzej Marek

5 listopada 2024 r. ruszył nabór wniosków do budżetu obywatelskiego na rok 2025.
znik nr 1 do Regulaminu
Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2025

Formularz wniosku zgłoszenia projektu do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025

1.Podstawowe informacje*

Projekt: (proszę zaznaczyć właściwe)

inwestycyjny

nieinwestycyjny

Tytuł projektu* (maksymalnie 150 znaków):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pomysłodawca/y:*

imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………..

telefon: ………………………………………………… adres e-mail: …………………………………………………………….

adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………..

adres korespondencyjny:……………………………………………………………………………………………………………

Lokalizacja projektu (miejscowość, ulica, nr działki – teren/obiekt musi być własnością Gminy

Dobra):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Przeznaczenie terenu: ogólnodostępny/ oświatowy/ rekreacyjny/ sportowy/ inny.

Termin realizacji projektu** (należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu nieinwestycyjnego. W przypadku zgłoszenia cyklu imprez należy wskazać miesiąc realizacji każdej z części projektu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Opis projektu* (należy przedstawić opis projektu, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte przy jego realizacji, maks. 800 znaków).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2025

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie* (należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić, w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, komu będzie służył projekt i którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji maks. 400 znaków)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Szacunkowy koszt realizacji (brutto)*…………………………………………………………………………………..

Szacunkowy roczny koszt utrzymania (brutto)*** należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu inwestycyjnego …………………………………………………………………………………….

Proponowany organ do realizacji projektu*: należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu nieinwestycyjnego ………………………………………………………………………………………

Załącznik nr 1*: Lista mieszkańców Gminy Dobra, popierających propozycję realizacji projektu do Budżetu Obywatelskiego

Załącznik nr 2: Zgoda organu/jednostki wskazanej w pkt 6 do realizacji projektu nieinwestycyjnego**

Dodatkowe załączniki (zalecane): zdjęcia, rysunki, inne (m.in. analizy, opinie, rekomendacje, oferty kosztowe)

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a moich danych osobowych w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

…………………………………………………………………………

Podpis

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2025

Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.

Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu –inspektorodo@dobraszczecinska.pl

Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, na podstawie udzielonej zgody.

Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu
Obywatelskiego.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

żądania przenoszenia danych,

cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

wniesienia skargi do organu nadzorczego.

– pole obowiązkowe

– pole obowiązkowe w przypadku zgłaszania projektu nieinwestycyjnego

– pole obowiązkowe w przypadku zgłaszania projektu inwestycyjnego

Załącznik nr 1 do Formularza wniosku zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025

Lista mieszkańców Gminy Dobra, popierających propozycję realizacji projektu
do Budżetu Obywatelskiego

Tytuł projektu:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia Budżetu Obywatelskiego na 2025 rok oraz w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025,
aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy, co potwierdzam poniższym podpisem

administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska
16a, 72-003 Dobra.

administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl

dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2025, na podstawie udzielonej zgody

dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego

podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału
w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

żądania przenoszenia danych,

cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Załącznik nr 1 do Formularza wniosku zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025

Tytuł projektu:

Lp.
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Podpis

Załącznik nr 2 do Formularza wniosku zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025

OŚWIADCZENIE

Ja,………………………………………………………………………………….działając w imieniu
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa organizacji/stowarzyszenia)

wyrażam gotowość do realizacji w 2025 roku projektu nieinwestycyjnego pn.:

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………
(podpis)

………………………………
(pieczęć organizacji)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych
do wdrożenia Budżetu Obywatelskiego na 2025 rok oraz w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy,
co potwierdzam poniższym podpisem

……………………………
(podpis)

Załącznik nr 2 do Formularza wniosku zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025

Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej,
ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.

Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl

Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, na podstawie udzielonej zgody.

Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału
w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,
żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
żądania przenoszenia danych,
cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),
wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Załącznik nr 2 do Regulaminu

Budżetu Obywatelskiego

Gminy Dobra na rok 2025

WZÓR KARTY DO GŁOSOWANIA

DLA OSOBY, KTÓRA UKOŃCZYŁA 13 LAT

Prosimy o wybranie zadań, które powinny znaleźć się w Budżecie Gminy Dobra na 2025 rok poprzez postawienie znaku „X” w kolumnie WYBÓR, po prawej stronie. W głosowaniu można dokonać wyboru:
maksymalnie dwóch projektów inwestycyjnych, z zastrzeżeniem że nie można oddać głosu
na dwa projekty inwestycyjne z jednego sołectwa oraz

jednego projektu nieinwestycyjnego
Ważne: Przysługujące głosy należy oddać w jednym akcie głosowania. W głosowaniu można zagłosować wyłącznie jeden raz, co oznacza brak możliwości zmiany oddanego głosu.

DANE GŁOSUJĄCEGO (proszę wypełnić drukowanymi literami)
IMIĘ (pole obowiązkowe):

NAZWISKO (pole obowiązkowe):

PESEL ¹
(pole obowiązkowe):

NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO ²
(pole obowiązkowe):

MIEJSCOWOŚĆ

Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Dobra uprawnionym do udziału w głosowaniu na zadania złożone do Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, który w dniu głosowania ma ukończone 13 lat, a podane przeze mnie dane osobowe są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a moich danych osobowych w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.
Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

…………………………………………….
własnoręczny podpis (pole obowiązkowe)

Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej,
ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.
Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl
Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, na podstawie udzielonej zgody.
Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału
w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:
żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,
żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
żądania przenoszenia danych,
cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje
bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody
przed jej cofnięciem),
wniesienia skargi do organu nadzorczego.

¹ Pole należy pozostawić puste jeżeli głosującym jest mieszkaniec Gminy Dobra będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy wyłącznie w wersji papierowej,
po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość w punkcie do głosowania

² Pole obowiązkowe – dotyczy wyłącznie osób zameldowanych w Gminie Dobra, uprawnionych do głosowania w wersji elektronicznej

ZADANIA INWESTYCYJNE (maksymalnie 2 głosy)
Lp.
NAZWA ZADANIA
SOŁECTWO
WYBÓR

ZADANIA NIEINWESTYCYJNE (maksymalnie 1 głos)
Lp.
NAZWA ZADANIA
SOŁECTWO
WYBÓR

Załącznik nr 2 do Regulaminu

Budżetu Obywatelskiego

Gminy Dobra na rok 2025

WZÓR KARTY DO GŁOSOWANIA

DLA OSOBY, KTÓRA NIE UKOŃCZYŁA 13 LAT

IMIĘ (pole obowiązkowe):

NAZWISKO (pole obowiązkowe):

PESEL ¹ NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO²
(pole obowiązkowe): (pole obowiązkowe):

MIEJSCOWOŚĆ

…………………………………………
własnoręczny podpis
(pole obowiązkowe)

ZGODA RODZICA LUB INNEGO OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ W GŁOSOWANIU

DANE OPIEKUNA PRAWNEGO (proszę wypełnić drukowanymi literami)
IMIĘ (pole obowiązkowe):

NAZWISKO (pole obowiązkowe):

Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym ww. osoby niepełnoletniej, zamieszkałej na terenie Gminy Dobra, uprawnionej do udziału w głosowaniu na zadania złożone do Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025 oraz wyrażam zgodę na jej/jego* udział w głosowaniu, w tym na przetwarzanie jej/jego* danych osobowych w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2025, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podane w formularzu dane osobowe są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

…….…………………………………………………………………
własnoręczny podpis rodzica lub innego opiekuna prawnego
(pole obowiązkowe)
*niepotrzebne skreślić

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:
żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,
żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
żądania przenoszenia danych,
cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje
bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),
wniesienia skargi do organu nadzorczego.

² Pole obowiązkowe – dotyczy wyłącznie osób zameldowanych w Gminie Dobra, uprawnionych do głosowania
w wersji elektronicznej

ZADANIA INWESTYCYJNE (maksymalnie 2 głosy)
Lp.
NAZWA ZADANIA
SOŁECTWO
WYBÓR