Formularz dla Budżetu Obywatelskiego

26 października 20232 listopada 2023 Andrzej Marek

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2024

Formularz zgłoszenia projektu do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

1.Podstawowe informacje*

Projekt: (proszę zaznaczyć właściwe)

o inwestycyjny

o nieinwestycyjny

a) Tytuł projektu* (maksymalnie 150 znaków):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b) Pomysłodawca/y:*

imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………..

telefon: ………………………………………………… adres e-mail: …………………………………………………………….

adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………..

adres korespondencyjny:……………………………………………………………………………………………………………

c) Lokalizacja projektu (miejscowość, ulica, nr działki – teren/obiekt musi być własnością Gminy

Dobra):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d) Przeznaczenie terenu: ogólnodostępny/ oświatowy/ rekreacyjny/ sportowy/ inny.

e) Termin realizacji projektu** (należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu nieinwestycyjnego. W przypadku zgłoszenia cyklu imprez należy wskazać miesiąc realizacji każdej z części projektu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

2. Opis projektu* (należy przedstawić opis projektu, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte przy jego realizacji, maks. 800 znaków).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2024

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Uzasadnienie* (należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić, w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, komu będzie służył projekt i którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji maks. 400 znaków)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Szacunkowy koszt realizacji (brutto)*…………………………………………………………………………………..

5. Szacunkowy roczny koszt utrzymania (brutto)*** należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu inwestycyjnego …………………………………………………………………………………….

6. Proponowany organ do realizacji projektu*: należy wskazać wyłącznie w przypadku zgłoszenia projektu nieinwestycyjnego ………………………………………………………………………………………

7. Załącznik nr 1*: Lista mieszkańców Gminy Dobra, popierających propozycję realizacji projektu do Budżetu Obywatelskiego

8. Załącznik nr 2: Zgoda organu/jednostki wskazanej w pkt 6 do realizacji projektu nieinwestycyjnego**

Dodatkowe załączniki (zalecane): zdjęcia, rysunki, inne (m.in. analizy, opinie, rekomendacje, oferty kosztowe)

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a moich danych osobowych w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

…………………………………………………………………………

Podpis

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2024

1) Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.

2) Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu –inspektorodo@dobraszczecinska.pl

3) Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, na podstawie udzielonej zgody.

4) Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

5) Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu
Obywatelskiego.

6) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

1) żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

2) żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

4) żądania przenoszenia danych,

5) cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

6) wniesienia skargi do organu nadzorczego.

* – pole obowiązkowe

** – pole obowiązkowe w przypadku zgłaszania projektu nieinwestycyjnego

*** – pole obowiązkowe w przypadku zgłaszania projektu inwestycyjnego

Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

Lista mieszkańców Gminy Dobra, popierających propozycję realizacji projektu do Budżetu Obywatelskiego

Tytuł projektu:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia Budżetu Obywatelskiego na 2024 rok oraz w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy, co potwierdzam poniższym podpisem

1) administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska
16a, 72-003 Dobra.

2) administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl

3) dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego
Gminy Dobra na rok 2024, na podstawie udzielonej zgody

4) dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

5) dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego

6) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

1) żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

2) żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

4) żądania przenoszenia danych,

5) cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

6) wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

Tytuł projektu:

Lp. Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

OŚWIADCZENIE

Ja,………………………………………………………………………………….działając w imieniu
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa organizacji/stowarzyszenia)

wyrażam gotowość do realizacji w 2024 roku projektu nieinwestycyjnego pn.:

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………
(podpis)

………………………………
(pieczęć organizacji)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia Budżetu Obywatelskiego na 2024 rok oraz w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.

Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy, co potwierdzam poniższym podpisem

……………………………
(podpis)

Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszenia

projektu do zrealizowania w ramach Budżetu

Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024

1) Administratorem przekazanych danych jest Wójt Gminy Dobra z siedzibą w Dobrej, ul. Szczecińska 16a, 72-003 Dobra.

2) Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, dane do kontaktu – inspektorodo@dobraszczecinska.pl

3) Dane będą przetwarzane w celu konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego Gminy Dobra na rok 2024, na podstawie udzielonej zgody.

4) Dane osobowe będą przekazywane podmiotowi obsługującemu platformę: www.dobraszczecinska.budzet-obywatelski.org

5) Dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania konsultacji społecznych dotyczących Budżetu Obywatelskiego.

6) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale wymagane do udziału w przedmiotowych konsultacjach społecznych, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością udziału w głosowaniu.

Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo do:

1) żądania od administratora dostępu do dotyczących danych osobowych,

2) żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania tych danych,

3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

4) żądania przenoszenia danych,

5) cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie (przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem),

6) wniesienia skargi do organu nadzorczego.