Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Fotograficznego pn. ZABYTKI GMINY DOBRA W OBIEKTYWIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Konkurs Fotograficzny ZABYTKI GMINY DOBRA W OBIEKTYWIE

1. Imię i nazwisko Uczestnika Konkursu………………………………………………………………………………
  (W przypadku osoby niepełnoletniej należy podać także dane opiekuna prawnego)

Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………
Telefon: ………………………………………. e-mail: ………..………….…………………………………………
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego Uczestnika Konkursu………………………………………………………….
Adres do korespondencji: …………………………………………..…………………………………………………………..
Telefon: ……………………………………………… e-mail: ………..………….…………………………………………………
Tytuł załączonej fotografii (określenie nazwy zabytku i miejscowości, w której się znajduje):

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………	…………………………………………………………
Data	Podpis Uczestnika Konkursu lub opiekuna prawnego Uczestnika Konkursu

ZGODA UCZESTNIKA KONKURSU LUB RODZICÓW/OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ……..………………………………………………………………………………….
w konkursie fotograficznym pn.: „ZABYTKI GMINY DOBRA W OBIEKTYWIE.”
Oświadczam, że jestem/ moja córka/ mój syn/ pozostająca/-ący pod moją opieką jest wyłącznym autorem dostarczonej pracy fotograficznej*; nie nosi ona cech utworu zależnego w rozumieniu art.2 ust.1 ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych; jego praca jest wolna od wad prawnych i obciążeń innych osób (tj. inne osoby nie nabyły jakichkolwiek wyłącznych praw do korzystania z fotografii) oraz nie narusza praw osób trzecich, w tym prawa do wizerunku osób utrwalonych na fotografii.
Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Regulaminu Konkursu oraz akceptuję w całości jego treść, w szczególności dotyczący formy i zakresu udzielonej Organizatorowi licencji (§7 ust. 1 pkt 2 Regulaminu).

………………………………………	…………………………………………………………
Data	Podpis Uczestnika Konkursu lub opiekuna prawnego Uczestnika Konkursu

Oświadczam, że wyrażam dobrowolnie zgodę na rozpowszechnianie zdjęć i materiałów filmowych zawierających mój wizerunek/ wizerunek mojego dziecka *, wymienionego powyżej, zgodnie z treścią Regulaminu.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka* wskazanych w treści Regulaminu oraz w niniejszej Karcie Zgłoszenia oraz własnych danych osobowych (imię, nazwisko, adres korespondencyjny, numer telefonu, email) przez Organizatora Konkursu na potrzeby przeprowadzenia Konkursu
i realizacji jego celów.

………………………………………	…………………………………………………………
Data	Podpis Uczestnika Konkursu lub opiekuna prawnego Uczestnika Konkursu

Kod, którym oznakowano Pracę Konkursową w Urzędzie Gminy: **

* niepotrzebne skreślić
** wypełnia Urząd Gminy Dobra

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Przyjmuję do wiadomości iż:

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych: moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka (dotyczy przypadku uczestnika niepełnoletniego) jest: moja zgoda wyrażona na podstawie tj. art. 6 ust. 1 lit a) RODO.
W związku z zapisami art. 13 oraz art. 14 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

Wójt Gminy Dobra

Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych (IOD), który
w jego imieniu nadzoruje sferę przetwarzania danych osobowych. Kontakt: inspektorodo@dobraszczecinska.pl

Pełna treść informacji o przysługujących Pani/Panu prawach w zakresie ochrony danych osobowych znajduje się na stronie Biuletynu Informacji Publicznej pod adresem: www.bip.dobraszczecinska.pl

………………………………………	…………………………………………………………
Data	Podpis Uczestnika Konkursu lub opiekuna prawnego Uczestnika Konkursu